COTISATIONS ANNUELLES :

·        2 possibilités :

1.      Cotisation adhérent annuelle THIERACHE VTT : 20€

2.   Cotisation adhérent annuelle THIERACHE VTT + licence UFOLEP :   20€ + tarif selon age*

·        La cotisation d’adhérent permet de participer à la vie du club et de profiter des avantages dont l’association met à disposition des personnes. Elle ne représente en rien une assurance.

·        La licence UFOLEP et son coût varie en fonction de l’age de l’adhérent. Elle couvre les activités sportives de l’adhérent de l’entraînement à la compétition. Pour plus de renseignements, s’adresser aux membres du bureau.

* Voir la grille de tarification licence + assurance UFOLEP fourni avec le dossier inscription Ufolep interne au club ou consultable sur le site internet rubrique Tarifs Licence Ufolep.

Pour les membres adhérent simple (20€) une assurance complémentaire est fortement conseillée si vous voulez pratiquer des activités qui ne sont pas couvertes avec votre propre assurance personnelle (renseignez vous auprès de votre assureur)

PIECES A FOURNIR :

1.      La Fiche de renseignement complétée.

2.      Le Coupon membre de THIERACHE VTT rempli.

3.      Un certificat médical de moins de 6 mois mentionnant que la personne est apte à la pratique du sport et/ou à la compétition sportive ou la photocopie du certificat médical modèle Ufolep.

4.      Une photo sportive pour la rubrique trombinoscope du site http://thierachevtt02.ifrance.com

COUPON MEMBRE DE THIERACHE VTT :

 - à retourner à : THIERACHE VTT, 9 Rue Caudron – 02170 Le Nouvion-en-Thiérache

    NOM : ……………………..  Prénom : ………………………

Cotisation adhérent annuelle THIERACHE VTT                                                        20,00 €  o

Cotisation adhérent annuelle + licence UFOLEP :                                                        …,00 € o 

Règlement : par chèque à l’ordre de THIERACHE VTT ou par espèces d’un montant de :   …………… A renvoyer à BREILLAT Guy, 9 rue Caudron  02170 Le NOUVION en THIERACHE.Je soussigné, certifie sur mon honneur ne posséder aucune contre indication médicale à la pratique du  VTT et des sports « out-door » en général. Avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association et je m’engage à le respecter.

Fait le ……………….   à …………….   

Lu et approuvé + signature :

ETAT CIVIL :

NOM : ………………………………………...      Taille : ………………………….......

Prénom : ………………………………………      Poids : ………………………….......

Adresse : ………………………………………      Pointure : …………………………..

Code postal : …………………………………..

Ville : ………………………………………….

Téléphone domicile : ………………………….    Téléphone mobile : …………………

N° fax : …………………………..

Adresse e-m@il : ……………………………….

Personne à prévenir en cas d'accident : NOM : …………………. Tél : ………………...

Date et lieu de naissance : ………/………./.…………à…………………     dépt : (.….)

Nationalité : ……………………………………

Situation familiale :

Célibataire : o            Marié(e) : o             Nb d’enfant(s)……… 

Profession : ……………………………………     Permis : ………………….        

PRATIQUE SPORTIVE :

En loisir : …………………………………………………………………………………..

Fréquence de pratique : ……………………………………………………………………

En club : …………………………………………………………………………………...

Niveau de pratique : ……………………………………………………………………….

Palmarès sportifs : (préciser l’année)……………………………………….…………….

……………………………………………………………………………………………...

VTT et sport nature :

Avez-vous pratiqué la compétition VTT? :          OUI o         NON o

Si oui, précisez : …………………………………………………………………………………………………………………

Etes vous intéressé par les raids multi sport ? : ……………………………………………

Avez vous déjà participer à un raid ou une CO, si oui précisez: ……………………………………………………………………………………………...